¿Qué es el Fondo de Pescadores?
Fundado en 1951, el Fondo de Pescadores atiende el tratamiento médico y la atención de pescadores comerciales con licencia en Alaska que sufren lesiones mientras participan en actividades de pesca, ya sea en tierra o en alta mar en Alaska.
Los fondos para los beneficios proporcionados por el Fondo se generan a partir de las tarifas asociadas con las licencias y permisos de pescadores comerciales residentes y no residentes.
La supervisión de la administración del programa está a cargo del Comisionado de Trabajo y Desarrollo de la Fuerza Laboral, que cuenta con el apoyo del Consejo Asesor y de Apelaciones del Fondo de Pescadores.
El Consejo está integrado por el Comisionado o su representante, que actúa como presidente, y cinco miembros nombrados por el Gobernador.
Calificar para beneficios
Para ser elegible para los beneficios, los miembros de la tripulación con lesiones o enfermedades directamente relacionadas con su papel como pescadores comerciales deben poseer licencias de pesca comercial válidas o permisos de entrada limitados en el momento del incidente. Importante: La elegibilidad del titular de un permiso de entrada limitada está determinada por la fecha grabada en relieve en el permiso, no por la fecha de pago o cuándo se recibió el pago.
El primer tratamiento médico debe buscarse dentro de los 120 días posteriores al inicio de la lesión o enfermedad.
La solicitud debe presentarse en el plazo de un año a partir del inicio del tratamiento inicial.
Cada tratamiento debe registrarse en una nota de la historia clínica y luego enviarse.
La lesión debe haber tenido lugar en Alaska o en las aguas de Alaska.
Presentación y prevención de retrasos
El pescador es responsable de garantizar la presentación de una reclamación. Incluso si el proveedor médico acepta presentar un reclamo a su compañía de seguros, al Fondo de Pescadores o a un programa federal como Medicare, Asuntos de Veteranos o el Servicio de Salud Indígena, sigue siendo responsabilidad del pescador asegurarse de que el reclamo sea completo y se presente correctamente.
Inmediatamente después de una lesión o enfermedad:
- Busque tratamiento médico de inmediato (dentro de los 120 días).
- Informe al personal del centro médico pertinente que es necesario completar dos informes:
Reporte de Lesión o Enfermedad del Pescador – Formulario # 07-6125
Informe Médico de Lesión o Enfermedad – Formulario # 07-6126
Informes de Pescadores y Médicos:
Tanto el pescador como el médico están obligados a completar sus informes individuales en su totalidad. La realización de estos informes es una tarea que se realiza una sola vez: el pescador lo hace durante su tratamiento inicial, y el médico tratante inicial también contribuye. Todas las preguntas deben ser respondidas de manera exhaustiva y se deben proporcionar comentarios. Estos informes, convenientemente impresos en ambos lados, se pueden obtener de varias fuentes en Alaska, incluidos médicos, hospitales, clínicas y algunas oficinas de capitanía de puerto, así como del Fondo de Pescadores.
Información del seguro del propietario de la embarcación:
Asegúrese de anotar la información sobre la póliza de seguro de Protección e Indemnización (P&I) del propietario de la embarcación, que se encuentra en la casilla # 20. Además, llene un Formulario de Informe de Seguro de Embarcación/Sitio (07-6119).
Reporte de Lesiones/Enfermedades de los Pescadores y Formulario de Reclamo:
Para completar el Formulario de Reporte de Lesiones/Enfermedades y Reclamos de los Pescadores, siga estos pasos:
- Información personal y del propietario de la embarcación (Recuadros #1-13): Proporcione información sobre usted y el propietario de la embarcación en las casillas especificadas.
- Licencia de Tripulante o Permiso de Entrada Limitada (Casilla #14): Adjunte una copia de la licencia de miembro de la tripulación o permiso de entrada limitada. Esto agilizará su reclamo.
- Fecha y Hora de la Lesión (Recuadro #15): Indique la fecha y hora en que ocurrió la lesión.
- Ubicación Geográfica de la Lesión/Enfermedad (Recuadro #16): Proporcione detalles específicos sobre la ubicación, como el punto de referencia más cercano, la distancia desde un punto de referencia en millas u horas, y la latitud y longitud si se conocen.
- Información sobre el seguro P&I del propietario de la embarcación (Casilla #20): Reitere los detalles de la póliza de seguro de Protección e Indemnización (P&I) del propietario de la embarcación y complete el Formulario de Informe de Seguro de Embarcación/Sitio (07-6119).
- Información sobre el seguro médico (Casilla #21): Si corresponde, mencione su proveedor de seguro médico o la cobertura de programas públicos como Medicare, la Administración de Veteranos (VA), el Servicio de Salud Indígena (IHS), etc.
- Detalles de Lesiones/Enfermedades (Cajas #17-19 y Cajas #22-25): Describa la lesión o enfermedad en detalle y explique su conexión directa con la pesca comercial.
- Firma y Fecha (Casilla #25): Firme y feche la solicitud.
- Presentación de informes: Presentar los informes con prontitud al Fondo de Pescadores. El Reporte de Lesiones/Enfermedades y Formulario de Reclamación de los Pescadores sirve como la solicitud del pescador para los beneficios del Fondo.
- Información de contacto: Incluya una dirección postal permanente e informe al Fondo de cualquier cambio de dirección para garantizar una comunicación oportuna. La falta de recepción y respuesta a las consultas puede resultar en la denegación de beneficios.
Cumplimiento de los requisitos de presentación de informes para el procesamiento oportuno de reclamaciones
Asegúrese de que las respuestas sean completas y rápidas a todas las consultas, ya que descuidar cualquiera de las tareas mencionadas podría provocar retrasos en el procesamiento de su reclamación.
Pautas para la finalización del informe médico del Fondo de Pescadores
Completar el informe:
Para las preguntas 1 a 4, puede agilizar el proceso adjuntando registros médicos e indicando “Ver notas de la historia clínica adjuntas”.
Las preguntas 5-14 son relativamente rápidas de responder, y un asistente administrativo puede manejar la mayoría de ellas de manera eficiente.
Las preguntas 6 y 7 deben ser respondidas por el médico tratante inicial para validar la conexión directa entre la lesión y las operaciones de pesca comercial del pescador solicitante.
Si bien las notas de la historia clínica o los registros médicos son archivos adjuntos necesarios, no sirven como sustitutos del Informe del Médico. El médico puede usar la anotación “ver adjunto” para los números 2 y 4 en el Informe del Médico si el formulario está firmado y se abordan preguntas relacionadas con la pesca.
El Informe del Médico desempeña un papel multifacético, ya que presenta información esencial de manera lógica y concisa para agilizar el procesamiento y facilitar las aprobaciones de pagos.
En los casos en que se reciban facturas por lesiones o enfermedades no tratadas sin una solicitud asociada, se enviará una carta al pescador y a todos los proveedores médicos, especificando que no se puede tomar ninguna medida hasta que se presente una solicitud.
Entendiendo la Activación de los Beneficios del Fondo
¿Cuándo entran en vigor las prestaciones de la Caja?
El Fondo funciona como un pagador de fondos de emergencia de último recurso. Esto implica que los beneficios se otorgan solo después de una consideración exhaustiva de otras coberturas de seguros médicos privados o de embarcaciones, así como programas públicos como Asuntos de Veteranos o Medicare (con Medicaid como una excepción).
Actividades de Procesador y Buques de Procesamiento/Licitación
Para los trabajadores cuyas lesiones o enfermedades están directamente relacionadas con las actividades de procesamiento, los beneficios del Fondo no son aplicables, y la cobertura puede estar bajo la Compensación de Trabajadores.
Por lo general, no están cubiertos los pescadores de los buques congeladores o de los buques curricán que sufran lesiones por las actividades de elaboración relacionadas con la congelación del producto.
Sin embargo, un pescador lesionado o enfermo en un buque auxiliar suele estar cubierto, a menos que el incidente esté directamente relacionado con las actividades de procesamiento.
Consideraciones sobre el seguro primario
Beneficios del Fondo de Pescadores y Consideraciones de Elegibilidad
De conformidad con el Op. Att’y Gral. con fecha del 4 de marzo de 1985, el Fondo de Pescadores funciona como un pagador de fondos de emergencia de último recurso, excepto Medicaid. Los beneficios se otorgan solo después de una evaluación exhaustiva de otras coberturas, que abarcan el seguro médico privado, el seguro de embarcaciones y programas públicos como Asuntos de Veteranos o Medicare. Es importante tener en cuenta que el Fondo no opera como un programa de compensación para trabajadores, ya que los pescadores comerciales están exentos bajo AS 23.30.230 (a) (6) de la Ley de Compensación para Trabajadores de Alaska.
Requisitos de documentación para titulares de seguro médico
En los casos en que existe un seguro médico, el Fondo requiere una declaración por escrito, específicamente la Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés), que confirme que se han presentado reclamaciones por todos los gastos médicos ante la compañía de seguros de salud.
Procedimientos de seguro de protección e indemnización (P&I) de embarcaciones o sitios
Al presentar la solicitud, el pescador debe especificar el deducible de P&I en la solicitud. De lo contrario, se iniciará una solicitud de un Informe de Seguro de Embarcación o Sitio para confirmar la existencia de la cobertura de P&I. En los casos en que se desconozca el deducible, los beneficios tendrán un límite de $10,000.
Las reclamaciones en virtud de la póliza de P&I deben presentarse ante la compañía de seguros del propietario de la embarcación. Los gastos no cubiertos pueden ser presentados al Fondo de Pescadores. Si los gastos elegibles exceden el deducible de P&I, la recuperación se buscará a través de derechos de subrogación bajo 8 AAC 55.035.
Protocolos de Reembolso de Transporte y Gastos Médicos
Los propietarios de embarcaciones pueden solicitar el reembolso de los gastos incurridos en nombre de un pescador lesionado con la documentación adecuada. Del mismo modo, los miembros de la tripulación pueden ser reembolsados si los pagos se deducieron directamente de sus salarios. El Acuerdo de Propietario de la Embarcación y Tripulante, firmado por ambas partes, puede servir como un acuerdo para los gastos pagados por el propietario como un préstamo al miembro de la tripulación.
Beneficiarios del Servicio de Salud Indígena (IHS) y cobertura del fondo
Se alienta a los pescadores elegibles que reciben servicios de atención directa de una instalación de IHS a utilizar estos servicios. El Fondo cubre servicios no proporcionados por IHS, como anteojos, atención quiropráctica y dentaduras postizas, con un reclamo legítimo. Los servicios de atención directa cubiertos por IHS no son elegibles para los beneficios del Fondo.
Si una instalación de IHS se refiere a una instalación que no pertenece a IHS, el Fondo cubre los $10,000 iniciales. Se debe enviar una copia del formulario de facturación para el pago.
Procedimientos de Revisión del Consejo
Cuando no es posible la aprobación inmediata, la solicitud del Fondo de Pescadores se somete a revisión por el Consejo Asesor y de Apelaciones. Las reuniones del Consejo se celebran dos veces al año, normalmente en noviembre y marzo.
Las razones comunes para la revisión incluyen:
- Falta de respuesta a las consultas sobre los elementos de la aplicación.
- No buscar tratamiento dentro de los 120 días posteriores a la aparición de la lesión o enfermedad.
- Falta de evidencia de una licencia en el momento de la lesión o enfermedad.
- Lesión o enfermedad no directamente relacionada con las operaciones de un pescador comercial en Alaska.
Aprobación de Beneficios por Causa Justa
El Consejo puede otorgar la aprobación de beneficios cuando se demuestre una razón válida para la demora, como se describe en los siguientes escenarios:
- El tratamiento inicial se obtiene más de 120 días después de la aparición de la lesión o enfermedad.
- No se reciben respuestas completas a las consultas en un plazo de 90 días.
- Se recibe una solicitud más de 1 año después del tratamiento inicial.
Explicación de la Causa Justa:
Por demora en buscar tratamiento dentro de los 120 días posteriores a la lesión o enfermedad Por no presentar la solicitud dentro de un (1) año del tratamiento inicial Por no responder a una consulta dentro de los 90 días Por no responder a una consulta o no recibir una Explicación de Beneficios (EOB) dentro de los 180 días
En los casos en que un pescador no cumpla con los plazos establecidos, y el Consejo reconozca una causa justa para la demora, el administrador podrá ser autorizado para aprobar los beneficios bajo las siguientes condiciones:
- Una declaración escrita es proporcionada por un médico o el pescador. Esta declaración debe afirmar que el tratamiento o la cirugía retrasados fueron necesarios para corregir lesiones o enfermedades, como una hernia, un túnel carpiano o una afección musculoesquelética. También debe indicar una conexión directa entre el perjuicio y la actividad pesquera comercial descrita en la solicitud del pescador. Además, la declaración debe aclarar que cualquier retraso en el tratamiento tenía como objetivo observar si las medidas correctivas o el tiempo rectificarían la afección.
- Una carta del proveedor (por ejemplo, hospital, clínica médica) o de una compañía de seguros o programa público en la que se reconozca su culpa por la demora en presentar o responder con prontitud.
- Evidencia verbal o escrita del pescador solicitante, que indique que la demora en la presentación o respuesta fue atribuible a su condición médica, responsabilidades de pesca o una emergencia que exija la atención inmediata del pescador.
Revisión de solicitudes y proceso de apelación
Presentación de solicitudes
Las solicitudes deben enviarse al administrador para su procesamiento.
Denegaciones y otras consideraciones
Si una decisión dice: “Su reclamo no puede ser aprobado por el administrador”, no implica automáticamente la denegación de beneficios para el pescador. Es posible que se necesite información adicional para la aprobación del administrador o, de acuerdo con las regulaciones, la solicitud podría requerir la aprobación del Consejo.
Procedimiento de apelación
Cuando el administrador no pueda aprobar una solicitud, todas las partes interesadas recibirán una notificación por escrito especificando el motivo. Durante la próxima reunión del Consejo Asesor y de Apelaciones del Fondo de Pescadores se llevará a cabo una revisión exhaustiva y una determinación final. Las Partes serán informadas de los detalles de la reunión y podrán presentar información justificativa por escrito o presentar sus argumentos ante el Consejo. La decisión del Consejo se enviará por correo a todas las partes, por lo general en un plazo de cuatro semanas. La decisión puede ser reconsiderada o apelada como se describe a continuación.
Condiciones para la aprobación
En ciertos casos, el Consejo puede estipular condiciones que deben cumplirse dentro de un plazo determinado para que se otorguen los beneficios. Es imperativo que el pescador lea cuidadosamente y cumpla con todas las condiciones descritas en la decisión del Consejo para tener la mejor oportunidad de aprobación.
Derecho de apelación
De conformidad con el Código Administrativo de Alaska 8 AAC 55.030 (d), el pescador conserva el derecho de apelar la decisión del Consejo ante el Comisionado de Trabajo dentro de los 30 días posteriores al envío del aviso. La apelación debe incluir una justificación exhaustiva y una descripción de la reparación solicitada. La decisión del Consejo se convierte en definitiva a menos que se apele al comisionado dentro de los 30 días estipulados.
Presentación de apelación
La apelación debe hacerse por escrito, estar firmada por el reclamante y presentarse por correo o en persona a la Oficina del Comisionado, Departamento de Trabajo y Desarrollo de la Fuerza Laboral, PO Box 111149 (1111 West 8th Street), Juneau, AK 99811.
Firmeza y ulterior atractivo
La decisión del Comisionado se considera definitiva y puede estar sujeta a apelación en virtud de la Ley de Procedimientos Administrativos de Alaska (AS 44.62).
Descripción general de la cobertura
Gastos relacionados:
Los costos asociados con el transporte, la atención médica, la hospitalización, las recetas, la terapia y la atención quiropráctica se cubrirán por lesiones o enfermedades ocupacionales directamente asociadas con las operaciones de un pescador comercial en aguas de Alaska. Esto también se extiende a las actividades en tierra que impliquen la preparación o el desguace de embarcaciones o aparejos utilizados en la pesca comercial.
Costos relacionados con las enfermedades cardiovasculares:
En el caso de los gastos relacionados con enfermedades cardiovasculares, la cobertura podrá ampliarse si son “atribuibles, directa o indirectamente, a la actividad pesquera” (NA 23.35.080). Además, un pescador tiene derecho a asistencia durante el período de convalecencia después del alta hospitalaria, teniendo en cuenta las condiciones del Fondo (AS 23.35.090). La asignación máxima para un solo ataque cardíaco es de $10,000.
Lesiones y enfermedades cubiertas:
Las enfermedades ocupacionales o las enfermedades elegibles para la cobertura incluyen hernias, venas varicosas, reumatismo, artritis, afecciones musculoesqueléticas (por ejemplo, bursitis, ciática traumática, tenosinovitis) y enfermedades respiratorias (bronquitis, neumonía, pleuresía) causadas o agravadas por las actividades pesqueras.
Lesiones preexistentes:
En el caso de lesiones preexistentes, no se otorgarán beneficios por agravantes posteriores estrictamente atribuibles a esa lesión, similares a una discapacidad recurrente (AS 23.35.130 y AS 23.35.140, Opinión del Procurador General).
Condiciones y lesiones no cubiertas:
Las enfermedades no cubiertas abarcan la faringitis estreptocócica, la amigdalitis, el resfriado común, la gripe, las úlceras, el cáncer, la apendicitis, las picaduras de insectos, la salmonela, la giardia, las afecciones relacionadas con el tabaquismo, los dientes agrietados o los empastes flojos por comer. Además, las enfermedades de transmisión sexual, las lesiones relacionadas con las drogas o el alcohol, las que resulten de la negligencia de las prácticas de higiene o la atención inadecuada no están cubiertas. Las infecciones de oído por bucear en una pesquería comercial están cubiertas, pero no si son causadas por un resfriado.
Enfermedades crónicas:
Las lesiones crónicas, a pesar de ser agravadas por los esfuerzos pesqueros, pueden no estar cubiertas si son preexistentes y no están directamente relacionadas con las operaciones de un pescador.
Intervalo de tres meses en el tratamiento:
El Consejo debe reevaluar el tratamiento si hay un intervalo de tres meses, lo que requiere una declaración del médico que establezca una conexión directa con la lesión previa de la pesca comercial.
Cuidado dental y oftalmológico:
Las dentaduras postizas, anteojos o lentes de contacto pueden ser reemplazados o reparados solo si se pierden o se rompen durante actividades directamente relacionadas con las operaciones de pesca. Las reclamaciones por lesiones dentales sin otros daños corporales necesitan un informe médico que respalde la conexión directa con las operaciones de pesca, o puede ser necesaria una declaración jurada.
Lesiones lejos del barco:
Las lesiones o enfermedades fuera del barco o del sitio de pesca están cubiertas si están directamente relacionadas con las operaciones de pesca, como las lesiones en un muelle mientras se transportan los aparejos al barco o en el hogar reparando los aparejos de pesca comercial.
Costos de transporte:
Los costos cubiertos incluyen el transporte hacia y desde la embarcación, los sitios de pesca o reparación de aparejos hasta el centro médico más cercano para recibir la atención de emergencia adecuada. Los costos adicionales de transporte para la atención especializada requieren una declaración del médico que defina la habilidad médica especializada requerida y el lugar más cercano donde está disponible. La aprobación puede tener en cuenta la situación financiera del Fondo.
Transporte de Convalecencia:
Los costos de transporte incurridos después del alta hospitalaria durante la convalecencia pueden ser aprobados para devolver al pescador al bote, a su casa o a otro lugar conveniente.
Beneficios no otorgados por:
- Lesiones no relacionadas directamente con la pesca comercial.
- Lesiones resultantes de la intención deliberada del pescador de hacerse daño a sí mismo o a otros.
- Lesiones/enfermedades que ocurren mientras el pescador está intoxicado o bajo la influencia de medicamentos no recetados (8 AAC 55.010(c)(3)).
Beneficiarios de beneficios
Reembolso del deducible del propietario de la embarcación:
El Fondo de Pescadores tiene la disposición de reembolsar el 100 por ciento del deducible del propietario de la embarcación, con un tope máximo de $5,000. Para asegurar el reembolso, el propietario del buque debe proporcionar la documentación necesaria al Fondo de Pescadores.
Beneficiarios de los beneficios:
Los beneficios se desembolsarán al proveedor médico o directamente al pescador. El pago al proveedor se produce cuando las facturas pendientes necesitan liquidarse. Por el contrario, el pescador recibe el pago cuando las pruebas, como cheques cancelados, recibos o facturas/estados de cuenta de los proveedores médicos, verifican su pago. En los casos en que el propietario de un buque liquida una factura, el reembolso puede ocurrir si el administrador del Fondo recibe evidencia por escrito de un acuerdo preexistente o un acuerdo de pago anticipado.
El reembolso al pescador tiene prioridad si las pruebas indican que el propietario del buque dedujo los gastos de la indemnización del pescador. Sin embargo, tales reembolsos no implican el cumplimiento de la legislación marítima, como se indica en el Apéndice C de un acuerdo ilustrativo.
Solicitud de beneficios adicionales o extensión de tiempo
Duración y limitaciones:
Los beneficios para el cuidado de una persona con una sola lesión o discapacidad, excepto por razones imperiosas, no se extenderán más allá de un año a partir de la fecha de asignación inicial y no podrán superar los $10,000. Para solicitar una extensión de los beneficios o una extensión de la duración de la atención, el pescador debe presentar una solicitud por escrito por separado junto con un Cuestionario de Razones Convincentes completado (Formulario 07-6124).
Requisitos de presentación:
La solicitud por escrito debe especificar la “cantidad de alivio” o beneficios adicionales requeridos, o el “alcance del tiempo adicional” necesario. Todas las solicitudes deben ser específicas y estar justificadas con razones imperiosas. La aprobación del Consejo es obligatoria para todas esas solicitudes.
Criterios de razones de peso:
Si bien la ley no define explícitamente las razones convincentes para exceder los $10,000, la justificación debe ser suficiente y considerar:
- La situación financiera del pescador.
- El impacto de la lesión o enfermedad en la capacidad del pescador para ganarse la vida durante el tratamiento y continuar con la pesca comercial.
- Cualquier otro factor que afecte significativamente la capacidad del pescador para cubrir gastos superiores a $10,000 o que requiera un tratamiento de seguimiento más allá de un año.
Requisitos de la nota:
La solicitud debe detallar explícitamente cuánta ayuda o dinero adicional se necesita más allá de la capacidad del pescador y/o el tiempo extendido requerido más allá de un año.
