Principios generales para la toma de historia
y examen físico del dolor no agudo
para pacientes de compensación de trabajadores

La junta de compensación de trabajadores del estado de Nueva York ha desarrollado estas pautas para ayudar a los médicos, podólogos y otros profesionales de la salud a proporcionar el tratamiento adecuado para la toma de antecedentes y el examen físico del dolor no agudo.

Estas pautas de la Junta de Compensación de Trabajadores están destinadas a ayudar a los profesionales de la salud a tomar decisiones con respecto al nivel adecuado de atención para sus pacientes con trastornos de tobillo y pie.

Las guías no sustituyen el juicio clínico o la experiencia profesional. La decisión final con respecto a la atención debe ser tomada por el paciente en consulta con su proveedor de atención médica.

Toma de antecedentes y examen físico del dolor no agudo

El desarrollo de un diagnóstico médico se basa en el historial médico y el examen físico del paciente, que también preparan el escenario y guían las siguientes fases de tratamientos terapéuticos y diagnósticos.

Los resultados clínicos deben tener prioridad cuando los resultados de las evaluaciones clínicas y los de otros métodos de diagnóstico no se complementan entre sí. Lo siguiente debe figurar en los registros médicos.

Antecedentes de dolor, antecedentes de enfermedad actual

Una historia extensa de dolor es crucial para la evaluación del dolor no agudo. Uno de los componentes principales en la creación de un plan de tratamiento en el transcurso de dicha historia es caracterizar la incomodidad del paciente y su reacción al dolor.

La historia debe descubrir los siguientes elementos:

• Sitio del dolor: La ubicación y el patrón del dolor pueden ayudar a identificar el tipo de dolor del paciente (es decir, central versus periférico). Podría ser útil usar un diagrama de dolor para mostrar cómo se distribuye el dolor.

• Situaciones que llevaron al desarrollo del dolor (por ejemplo, una enfermedad, un incidente lleno de estrés o espontáneo y un accidente).

• Duración.

• Las características del dolor incluyen abrasador, abrasador, apuñalamiento o dolor. La frecuencia, duración, calidad y radiación del dolor proporcionan información sobre el diagnóstico y los posibles tratamientos. Encontrar el tipo de dolor podría ser ayudado por la calidad del dolor. Se deben considerar las implicaciones físicas de la agonía, o la ausencia de ella.

• Utilizando una escala de dolor reconocida (por ejemplo, Escala Analógica Visual [VAS]).

• Lista de actividades que agravan o empeoran, alivian o no tienen ningún efecto sobre el nivel de dolor, como caminar, soportar peso o resistencia. Discutir el espectro de dolor experimentado durante el día, así como cómo las actividades, el uso de técnicas y otros actos afectan la intensidad del dolor.

• Entumecimiento o entumecimiento u hormigueo, disestesia, cansancio, incontinencia intestinal o vesical, descenso de la temperatura corporal, aumento de la transpiración, cianosis o edema son algunos de los síntomas que pueden estar presentes. ¿Hay alodinia, hiperalgesia, hiperestesia o sensibilidad local?

  interrupciones en el sueño.

• Restricciones funcionales: ¿Qué tareas funcionales o AVD dice el paciente que no puede realizar debido al dolor? (Por ejemplo, no puede levantar comestibles, no puede caminar por más de cinco minutos, etc.)

• Prevención del miedo: ¿El cliente menciona ser reacio a moverse o participar en actividades cotidianas por preocupación por un posible daño autoinfligido? (Ver Apéndice A)

• Pruebas diagnósticas: Se debe realizar una revisión y un resumen de todas las pruebas radiológicas y de laboratorio previas.

• Terapéutica previa: Una revisión cronológica de la historia clínica del paciente, que incluye evaluaciones anteriores y respuestas a los tratamientos de tratamiento. ¿Qué tratamiento cree el paciente que ha sido beneficioso anteriormente?

• Tratamiento Quirúrgico Previo: Efecto de la intervención quirúrgica previa sobre el malestar.

• Medicación: se examinan la historia y el uso actual para determinar el consumo (o abuso) de drogas, las interacciones farmacológicas y la efectividad terapéutica. Esto incluye suplementos herbales / dietéticos de venta libre.

  Alergias a medicamentos, así como otras consecuencias negativas del uso de medicamentos en el pasado o en el presente. Es importante hacer un seguimiento del cumplimiento de los medicamentos. Idealmente, esto contendría los regímenes de dosis declarados por el paciente o el representante del paciente.

• Funcionamiento psicosocial: Determine si alguno de los siguientes factores de funcionamiento psicosocial está presente: signos de tristeza o ansiedad actual, indicaciones de presiones en el trabajo o en el hogar, y antecedentes de problemas psicológicos.

• Se deben investigar otras dificultades psicosociales complicadas, como la existencia de elementos psicosociales, neuropsiquiátricos o sociales.

• Expectativas de tratamiento: ¿Cuál cree el cliente que es la fuente de su dolor? ¿Qué espera obtener el paciente de la terapia? ¿El paciente anticipa poder realizar más tareas en su empleo actual o volver a su posición anterior?

Historial médico pasado

La historia debe confirmar los siguientes hechos:

• Niveles de lenguaje y educación: Estos factores pueden afectar la capacidad de una persona para comprender instrucciones, información y participar en las decisiones de tratamiento. El grado de conocimiento del paciente puede afectar la capacidad de respuesta al tratamiento.

• Se debe incluir el historial laboral, el título del trabajo, los requisitos mecánicos, la duración del empleo y la satisfacción de los empleados, al igual que el impacto de la lesión en la capacidad de ejecutar tareas laborales y actividades de la vida diaria. ¿Había habido lesiones o accidentes en el trabajo antes?

• Situación laboral actual

• Estado del matrimonio

• Situación familiar: ¿El paciente reside con familiares o amigos cercanos? Tales respuestas pueden revelar información sobre el tipo de sistema de apoyo.

• Consideraciones culturales: Por ejemplo, el origen étnico del paciente, así como cualquier dificultad lingüística que pueda existir, puede afectar la forma en que percibe y reacciona ante el dolor.

• Sistema de creencias: Los sistemas de creencias de los pacientes, que pueden incluir creencias espirituales y culturales, deben obtenerse para determinar cómo pueden afectar la forma en que ellos y sus familias reaccionan a su enfermedad y las recomendaciones de tratamiento. ¿Existen creencias culturales o religiosas que puedan influir en cómo se trata a un paciente?

• Sistemas de examen, una lista de verificación Verifique si la promesa de dolor y otros problemas médicos interactúan de alguna manera.

  Es importante realizar una revisión del sistema, que puede incluir signos o síntomas de los siguientes sistemas de órganos: tegumentario/mamario; neurológico; psiquiátrico; hematológico/linfático; alérgico/inmunológico; síntomas constitucionales; ojos; oído, nariz y garganta; corazón y vasos sanguíneos; Respiratorio; estómago y los intestinos; genitourinario; musculoesquelético;

  El alcance y el enfoque de la evaluación de los sistemas pueden variar de un caso a otro dependiendo de la dolencia subyacente que se está tratando y el juicio clínico.

• Condiciones preexistentes: Cuando una condición preexistente interfiere con la capacidad de un paciente para recuperarse del dolor no agudo, la terapia de la condición es necesaria. Lo que estaba antes de la(s) condición(es) debe estar plausiblemente conectado a la queja de angustia y a la recuperación tardía. Los objetivos específicos que se han establecido de antemano, se han rastreado y se han logrado como parte de todo el plan de tratamiento, deben abordarse mediante este tratamiento.

• ¿Alguna vez el paciente ha usado algún medicamento o sustancia que no le haya sido administrada por su médico tratante u otro prescriptor? ¿El paciente ha utilizado medicamentos de una manera que no siguió las instrucciones?

• Bebidas consumidas cada semana en términos de cantidad.

• Incluya cualquier uso de reemplazos de nicotina en su historial de tabaquismo.

• Abuso sexual, emocional y físico en el pasado.

Examen físico del dolor no agudo

Se deben incluir pruebas y procedimientos de examen adecuados que sean aceptados en el campo que se está evaluando:

• señales de vida

• un método reconocido para medir el dolor, como la Escala Analógica Visual (VAS) o la Escala de Calificación Numérica (NRS).

• Examen general: Incluye marcha, postura y postura.

• Para descartar cualquier otro origen potencial de dolor no agudo, se debe realizar un examen físico general, que incluye controles del tórax, el abdomen, el sistema vascular y otros. Dependiendo de la situación clínica, se podría realizar un examen más detallado.

• La inspección táctil detallada, la evaluación motora (estación, marcha, coordinación), el examen de la médula espinal y el sistema nervioso periférico, los reflejos (reflejos tendinosos normales y presencia o ausencia de reflejos anormales como signos de liberación del lóbulo frontal o signos de neuronas motoras superiores), pruebas cerebelosas y maniobras neurológicas provocativas se incluyen en una evaluación neurológica (es decir, prueba de tensión nerviosa).

  Cuando se realiza la prueba de la Liga (prueba de elevación de pierna recta), un resultado generalmente no se considera positivo a una elevación inferior a 25 o superior a 60 grados (y los grados siempre deben indicarse) (y siempre se deben informar los grados).

• Evaluación sensorial: Para detectar anomalías sensoriales, las pruebas sensoriales cuantitativas personalizadas de rutina, como los monofilamentos de Semmes-Weinstein, pueden ser útiles.

• Evaluación musculoesquelética: Esto incluye palpación, observación, actividades funcionales, movilidad segmentaria, pruebas de rango de movimiento y maniobras provocativas musculoesqueléticas. La asimetría, el edema, la laxitud y el malestar deben verificarse en todos los tejidos, ligamentos, músculos, textura del tejido, todas las articulaciones y tendones. El examen miofascial es un componente de la evaluación musculoesquelética. En el examen miofascial, se sondean los tejidos blandos para detectar signos de espasmo y puntos gatillo.

• Evaluación de hallazgos no fisiológicos:

  • Si es apropiado, use los signos de Waddell, que se dividen en cinco categorías de síntomas clínicos: (1) sensibilidad superficial, no anatómica; (2) dolor con simulación; (3) hallazgos regionales; y (4) hallazgos sensoriales y motores no consistentes con los patrones nerviosos espinales (5) reacción exagerada a las técnicas de examen físico, tracción y resultados inconsistentes de elevación de la pierna recta.

    Los resultados positivos en tres de estas categorías de las cinco pueden ser significativos, pero los resultados aislados no lo son. La simulación no se puede predecir ni identificar utilizando los signos de Waddell.

    Se debe usar una «bandera amarilla», o prueba de detección, para identificar a las personas que necesitan una revisión más exhaustiva cuando tres de cada cinco indicadores de advertencia están presentes (es decir, evaluación psicosocial o psicológica).

  • Variabilidad en el examen formal, como examen sensorial variable, malestar inconsistente y / o edema provocado por fuentes extrínsecas.

  • El rango de movimiento, la fuerza motora, la marcha y las inconsistencias del estado cognitivo / emocional entre el examen formal y las habilidades observables deben mencionarse en la evaluación.

Banderas rojas de dolor no agudo

La revisión de la historia clínica y el examen físico deben incluir la búsqueda de señales de advertencia. Fracturas, dislocaciones, infecciones, tumores y déficits crecientes son solo algunos ejemplos de estos hallazgos o signos.

Lo que nuestra oficina puede hacer si tiene lesiones de compensación laboral

Tenemos la experiencia para ayudarlo con sus lesiones de compensación laboral. Entendemos por lo que está pasando y cumpliremos con sus necesidades médicas y seguiremos las pautas establecidas por la Junta de Compensación de Trabajadores del Estado de Nueva York.

Entendemos la importancia de sus casos de compensación laboral. Permítanos ayudarlo a navegar a través del laberinto de tratar con la compañía de seguros de compensación para trabajadores y su empleador.

Entendemos que este es un momento estresante para usted y su familia. Si desea programar una cita, contáctenos para que hagamos todo lo posible para que sea lo más fácil posible.