Precisión de las reglas de tobillo de Ottawa para excluir fracturas del tobillo y la parte media del pie

El número exacto de esguinces de tobillo que se producen durante las actividades deportivas y que son tratados por no profesionales es incierto. Sin embargo, estas lesiones son comunes y son vistas con frecuencia por los médicos generales. Cuando las personas se lesionan los tobillos, a menudo acuden al departamento de emergencias, donde comúnmente se realizan radiografías. Sorprendentemente, menos del 15% de estos casos muestran fracturas de tobillo o de la parte media del pie. Esta baja tasa llevó al desarrollo de las reglas de tobillo de Ottawa en 1992. Estas reglas son un conjunto de preguntas y evaluaciones que se utilizan para determinar si es probable que se produzca una fractura de tobillo o pie.

Para evaluar el tobillo, las reglas incluyen verificar si la persona puede caminar cuatro pasos sin dificultad y notar cualquier sensibilidad en puntos específicos alrededor de los huesos del tobillo. En el caso de la parte media del pie, se trata de comprobar la capacidad de caminar con normalidad y cualquier sensibilidad en determinados puntos del pie. Estas reglas están diseñadas para descartar rápidamente las fracturas, y han sido probadas y refinadas en varios entornos médicos para garantizar su precisión.

Cuando la mayoría de los pacientes que se lastiman los tobillos van a la sala de emergencias, a menudo se les hacen radiografías. Incluso si la precisión no es perfecta, tener una prueba que sea muy sensible puede ayudar a reducir la cantidad de radiografías necesarias. Por lo tanto, las reglas de tobillo de Ottawa se centran más en ser sensible (detectar tantas fracturas potenciales como sea posible) en lugar de ser súper específicas (solo detectar fracturas y nada más). Hicimos una revisión detallada para ver qué tan bien funcionan estas reglas en la práctica.

Se identificaron estudios que utilizaron las reglas de tobillo de Ottawa para detectar fracturas de tobillo o de la parte media del pie. Se realizaron búsquedas en varias bases de datos como Medline, Embase, CINAHL y la Biblioteca Cochrane sin restricciones de idioma. También se exploraron recursos adicionales como el Science Citation Index.

Las reglas de tobillo de Ottawa ayudan a los médicos a decidir si un paciente con una lesión reciente en el tobillo necesita una radiografía para verificar si hay una fractura. En la mayoría de los casos, menos del 2% de los pacientes que dieron negativo para una fractura de acuerdo con las reglas de tobillo de Ottawa en realidad tenían una.

Estas reglas están diseñadas para ser muy sensibles, lo que significa que son buenas para detectar posibles fracturas. Nos interesaba especialmente saber qué tan bien descartan las fracturas. Sin embargo, también observamos la especificidad, que nos dice cuántas radiografías innecesarias podrían evitarse. Es sorprendente que la especificidad variara tanto, oscilando entre el 10% y el 79%.

Las diferencias en las habilidades de los médicos, la forma en que interpretan la prueba y su experiencia pueden afectar la precisión de las reglas de tobillo de Ottawa. Algunos estudios mencionaron detalles sobre los médicos que realizaron la prueba, como cuánto tiempo han trabajado en los departamentos de emergencias. Además, la forma en que los pacientes expresan el dolor puede variar culturalmente, lo que podría conducir a más falsos positivos o negativos.

Si bien las reglas de tobillo de Ottawa tienen como objetivo reducir las radiografías innecesarias, el impacto económico es complejo. Para que la prueba ahorre costos, los médicos deben usarla en su práctica. Un estudio encontró que, si bien los médicos reconocieron la utilidad de la prueba, no cambiaron mucho su comportamiento. Los médicos quieren evitar pasar por alto las fracturas, por lo que se centran en la sensibilidad, incluso si eso significa más radiografías innecesarias. Las preocupaciones sobre su reputación profesional o sobre las demandas podrían explicar esto. Por otro lado, las aseguradoras quieren un equilibrio entre sensibilidad y especificidad para ahorrar costes.

El acceso rápido a las radiografías también podría dar lugar a más solicitudes de las mismas. Hasta ahora, no hemos analizado qué tan útiles son las reglas de tobillo de Ottawa para los médicos en entornos de atención primaria. Podría ser útil difundir el conocimiento de estas reglas entre los médicos generales y los que participan en actividades deportivas.

Conclusión

La evidencia respalda firmemente las reglas de tobillo de Ottawa como una herramienta confiable para descartar fracturas en el tobillo y la parte media del pie. Cuenta con una sensibilidad de casi el 100% y una especificidad razonable. La utilización de estas reglas debería conducir a una disminución significativa, de aproximadamente un 30-40%, en el número de radiografías innecesarias necesarias.

¿Tienes más preguntas?