Artrodesis de tobillo: un abordaje sistemático

La artrodesis de tobillo, aunque puede sonar intimidante, es esencialmente un procedimiento quirúrgico que consiste en fusionar los huesos de la articulación del tobillo. Esta fusión tiene como objetivo aliviar el dolor y restaurar la función de las personas que sufren de artritis o deformidades graves de tobillo. En esta guía, profundizaremos en el mundo de la artrodesis de tobillo, desglosando el proceso, discutiendo sus beneficios y riesgos, y brindando información valiosa sobre qué esperar antes, durante y después del procedimiento.

Entendiendo la artrodesis de tobillo:

Imagínese la articulación del tobillo como una bisagra sofisticada que conecta el pie con la pierna, lo que permite varios movimientos como caminar, correr y saltar. Sin embargo, cuando esta articulación se daña debido a afecciones como artritis, lesiones o deformidades, puede provocar un dolor debilitante y una movilidad limitada. Ahí es donde entra en juego la artrodesis de tobillo.

Explicación del procedimiento:

Durante la artrodesis de tobillo, el cirujano extrae cualquier cartílago dañado de las superficies de la articulación del tobillo. Luego, colocan cuidadosamente los huesos en la articulación del tobillo para que estén alineados correctamente. A continuación, el cirujano utiliza tornillos, placas o varillas para mantener los huesos en su lugar mientras sanan. Con el tiempo, los huesos se fusionan, creando una estructura estable y rígida.

¿Por qué la artrodesis de tobillo?

La artrodesis de tobillo generalmente se recomienda cuando otros tratamientos, como medicamentos, fisioterapia o cirugías menos invasivas, no han logrado proporcionar alivio. Al fusionar los huesos de la articulación del tobillo, este procedimiento elimina el doloroso contacto hueso con hueso que se produce con afecciones como la artritis. Además, la artrodesis de tobillo ayuda a estabilizar la articulación del tobillo, previniendo daños mayores y mejorando la función general.

La artrodesis de tobillo es un tratamiento común para pacientes con artritis de tobillo grave. El objetivo de esta cirugía es crear una conexión sólida entre los huesos del tobillo, asegurando una alineación adecuada y permitiendo un movimiento sin dolor durante las actividades de soporte de peso. Existen diferentes métodos para realizar la artrodesis de tobillo, incluyendo varios abordajes quirúrgicos y técnicas de fijación, cada uno con sus propias ventajas y desventajas.

El éxito de la artrodesis de tobillo depende de varios factores, como la selección del paciente, la experiencia del cirujano, cualquier otro problema de salud que pueda tener el paciente y la atención recibida durante y después de la cirugía. Sin embargo, en nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes con artritis severa de tobillo logran resultados positivos con este procedimiento.

Esta revisión tiene como objetivo explicar cuándo se recomienda la artrodesis de tobillo y qué objetivos pretende alcanzar. Hablaremos tanto de la cirugía abierta tradicional como de las técnicas artroscópicas más nuevas, proporcionando una guía detallada paso a paso para cada procedimiento y esbozando el plan de cuidados postoperatorios. También analizaremos la evidencia actual que respalda estos enfoques y discutiremos los últimos hallazgos sobre los resultados de los pacientes y las posibles complicaciones, como el desarrollo de artritis en otras partes del pie.

La artrodesis de tobillo y la artroplastia de tobillo son dos cirugías comunes para la artritis grave de tobillo. Estudios recientes sugieren que la artroplastia de tobillo puede ofrecer un mejor movimiento y función después de la cirugía en comparación con la artrodesis de tobillo. Sin embargo, la artroplastia de tobillo también conlleva un mayor riesgo de complicaciones y de necesidad de cirugías adicionales. A pesar de la creciente popularidad de la artroplastia de tobillo, la artrodesis de tobillo sigue siendo la cirugía más comúnmente realizada para la artritis grave de tobillo.

Existen diferentes técnicas para la artrodesis de tobillo, incluida la cirugía abierta o el uso de una pequeña cámara llamada artroscopio. Ambos métodos pueden conducir a resultados exitosos, pero los resultados informados varían debido a las diferencias en las técnicas, la experiencia del cirujano, la selección de pacientes y la forma en que se miden los resultados. La artrodesis de tobillo debe considerarse cuidadosamente para pacientes jóvenes y muy activos, y para aquellos con problemas avanzados de pie y tobillo.

La artrodesis de tobillo se recomienda para pacientes con artritis de tobillo grave que no han mejorado con al menos tres meses de tratamientos no quirúrgicos. El objetivo de esta cirugía es proporcionar un pie que esté libre de dolor durante actividades como caminar. La alineación adecuada de la articulación del tobillo es crucial, con una ligera inclinación hacia afuera, una flexión normal y una ligera rotación hacia afuera. Una mala alineación puede provocar dolor en los pies y cambios en la forma de caminar. También es importante minimizar cualquier diferencia en la longitud de las piernas después de la cirugía para evitar problemas al caminar.

La artrodesis artroscópica de tobillo suele ser mejor para los pacientes con una deformidad articular mínima, mientras que la cirugía abierta es mejor para aquellos con deformidades más graves. Antes de la fusión de la articulación del tobillo, es esencial asegurarse de que la parte delantera del pie esté equilibrada y no se incline demasiado hacia adentro o hacia afuera. Si hay problemas significativos de alineación, problemas de la piel, diferencias en la longitud de las piernas o antecedentes de infección, el cirujano puede recomendar una combinación de limpieza de la articulación y el uso de un dispositivo externo para estabilizar el pie.

Beneficios de la artrodesis de tobillo:

Alivio del dolor: Al eliminar la fuente de dolor en la articulación del tobillo, la artrodesis de tobillo puede proporcionar un alivio significativo para las personas que sufren de dolor crónico de tobillo.

Estabilidad mejorada: la articulación del tobillo fusionada proporciona una estabilidad mejorada, lo que reduce el riesgo de caídas y lesiones.

Función mejorada: Si bien el movimiento del tobillo es limitado después de la artrodesis, muchas personas descubren que aún pueden realizar las actividades diarias con una dificultad mínima.

Resultados a largo plazo: A diferencia de otros tratamientos para la artritis de tobillo, la artrodesis de tobillo ofrece resultados duraderos, y muchos pacientes experimentan alivio durante años después del procedimiento.

Riesgos y consideraciones:

Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico, la artrodesis de tobillo conlleva ciertos riesgos y consideraciones. Estos pueden incluir:

Infección: Existe el riesgo de infección en el sitio quirúrgico, que generalmente se puede tratar con antibióticos.

Falta de unión: En algunos casos, los huesos pueden no fusionarse correctamente, lo que requiere cirugía adicional.

Rigidez articular: Después de la artrodesis del tobillo, el rango de movimiento en la articulación del tobillo es limitado, lo que puede afectar actividades como caminar en terrenos irregulares o participar en ciertos deportes.

Artritis de la articulación adyacente: La fusión de la articulación del tobillo puede aumentar la tensión en las articulaciones cercanas, lo que puede provocar artritis en esas articulaciones con el tiempo.

Técnicas quirúrgicas

Hay muchas técnicas quirúrgicas diferentes disponibles para la artrodesis de tobillo, y la elección depende de factores como la condición del paciente, los objetivos del tratamiento y lo que prefiere el cirujano.

Abordaje: Existen dos abordajes principales para la artrodesis de tobillo: abierta y artroscópica. La cirugía abierta se puede realizar desde diferentes ángulos: frontal, posterior, lateral o una combinación de estos. Es bueno para corregir problemas de alineación y usar placas e injertos óseos, pero puede provocar más complicaciones en las heridas y tiempos de recuperación más largos. La cirugía artroscópica es menos invasiva y más rápida, pero generalmente solo es adecuada para pacientes con una deformidad mínima o un mayor riesgo de problemas en las heridas.

Métodos de fijación: La fijación interna utiliza tornillos, placas o clavos para mantener unidos los huesos. Los tornillos se usan comúnmente porque son simples, tienen menos complicaciones y son más baratos. Sin embargo, es posible que no funcionen bien en huesos débiles. Las placas son más resistentes, pero pueden aumentar el riesgo de infección. A veces se usa una combinación de tornillos y placas para mayor resistencia. Las uñas generalmente se reservan para casos graves que involucran tanto el tobillo como las articulaciones subastragalina. Esto se debe a que la articulación subastragalina es importante para la estabilidad al caminar, y fusionarla puede afectar la forma en que camina.

La fijación externa es otra opción, principalmente para pacientes con problemas complejos como defectos óseos, diferencias en la longitud de las piernas o infecciones previas. Sin embargo, tiende a tener tasas de éxito más bajas en comparación con los métodos de fijación interna.

Hay dos formas principales de realizar la artrodesis de tobillo para la artritis de tobillo grave: la cirugía abierta y la cirugía artroscópica. Ambos métodos consisten en fijar la articulación con tornillos y luego mantener el pie quieto enyesado durante unas seis semanas. Hemos tenido buenos resultados con ambos enfoques.

Cirugía abierta con fijación con tornillos:

Primero, el paciente se acuesta con los pies en el borde de la cama y se coloca una banda apretada alrededor del muslo para reducir el sangrado. El cirujano prepara todas las herramientas necesarias. La cirugía comienza marcando puntos clave en la piel, como los huesos alrededor del tobillo y los nervios importantes. Luego, se realiza un corte curvo en la parte exterior del tobillo y otro corte a lo largo de la parte interna del tobillo. A continuación, el cirujano corta cuidadosamente un trozo de hueso del peroné (el hueso más pequeño de la pierna) cerca del tobillo.

Este pedazo de hueso se deja a un lado para usarlo más tarde. Después de eso, el cirujano limpia la articulación del tobillo para eliminar cualquier tejido dañado. El objetivo es exponer los huesos para que puedan crecer juntos. A continuación, el cirujano utiliza tornillos especiales para fijar los huesos en la posición correcta.

Estos tornillos se colocan cuidadosamente para asegurarse de que los huesos permanezcan en la alineación correcta. A veces, se necesitan tornillos adicionales para fijar los huesos en la parte exterior del tobillo. Finalmente, se puede agregar un injerto óseo (material óseo adicional) alrededor del sitio de fusión para ayudar a que los huesos sanen juntos.

Esta cirugía tiene como objetivo aliviar el dolor y mejorar la función en el tobillo, permitiendo a los pacientes volver a sus actividades normales. Es importante seguir cuidadosamente las instrucciones postoperatorias para obtener los mejores resultados.

Artrodesis artroscópica de tobillo con fijación con tornillo

Posicionamiento y equipo del paciente: Para realizar la artrodesis artroscópica de tobillo, se necesita un equipo de artroscopia especializado, que incluye una pequeña cámara llamada artroscopio y herramientas para limpiar y reparar la articulación. El paciente se coloca acostado con la pierna apoyada en un soporte especial, y el tobillo se mantiene en su lugar con una correa.

La artrodesis artroscópica de tobillo es un procedimiento mínimamente invasivo que permite una recuperación más rápida en comparación con la cirugía abierta tradicional. Es una opción segura y eficaz para los pacientes con artritis de tobillo que no han respondido a otros tratamientos. Después de la cirugía, los pacientes deben seguir las instrucciones de su cirujano para el cuidado postoperatorio para promover la curación y prevenir complicaciones.

Productos biológicos para la fusión de tobillo

¿Qué son los productos biológicos? Los productos biológicos son sustancias que se utilizan para ayudar a que los huesos del tobillo se fusionen durante la cirugía. Hay dos tipos principales: agentes osteoconductores y osteoinductivos.

Agentes osteoconductores: Estas sustancias actúan como un andamio en el sitio de fusión, proporcionando un marco para la formación de hueso nuevo. Algunos ejemplos son los aloinjertos óseos y la matriz ósea desmineralizada.

Agentes osteoinductivos: Estas sustancias estimulan directamente el crecimiento óseo, a menudo al contener factores de crecimiento o células madre. Algunos ejemplos son las proteínas morfogenéticas óseas y el plasma rico en plaquetas.

¿Cómo se utilizan los productos biológicos? Los productos biológicos se colocan en el sitio de fusión antes y después de la colocación final de los tornillos para mejorar la cicatrización ósea.

Rehabilitación postoperatoria

Inmovilización inicial: Después de la cirugía, la articulación del tobillo se coloca en un yeso que no soporta peso durante seis semanas para permitir la curación inicial.

Transición a la bota para caminar: Después de la retirada del yeso, a los pacientes se les coloca una bota para andar con movimiento controlado del tobillo para hacer una transición gradual a la carga de peso.

Seguimiento y aumento gradual de la actividad: Se toman radiografías regulares para monitorear el progreso de la fusión a intervalos de 6 semanas, 3 meses, 6 meses y 1 año. Se aconseja a los pacientes que aumenten gradualmente la carga de peso en un 10% cada dos semanas. Una vez que se confirma la fusión completa en las radiografías, los pacientes pueden reanudar el soporte de peso completo.

Importancia del seguimiento: Es esencial que los pacientes asistan a las citas de seguimiento y se adhieran al plan de rehabilitación para garantizar el éxito de la fusión y la recuperación.

Investigación sobre la fusión del tobillo

Medición del éxito: Una forma común de medir el éxito en la fusión del tobillo es observar la tasa de unión, que muestra qué tan bien se han curado los huesos juntos. Otras medidas utilizadas en estos estudios incluyen sistemas de puntuación como AOFAS, Duquennoy, Mazur, Takakura, Foot Function Index y Olerud y Molander.

Lo que encontraron los estudios: La tasa media de unión para la fusión abierta fue del 89%, oscilando entre el 64% y el 100%. Para la fusión artroscópica, fue del 94%, oscilando entre el 70% y el 100%. En los estudios que compararon los dos métodos, las tasas de unión fueron similares, con un 89% en el grupo abierto y un 91% en el grupo artroscópico. Sin embargo, un estudio realizado por Townshend et al. encontró solo una ligera mejoría en los resultados clínicos con la fusión artroscópica.

Efectos en la conducción: La investigación realizada por Jeng et al. mostró que la fusión del tobillo podría disminuir el tiempo que se tarda en frenar mientras se conduce. Sin embargo, este retraso en el tiempo de frenado sigue estando dentro de los límites de seguridad establecidos por las directrices de las carreteras federales de EE. UU. Otro estudio realizado por Schwienbacher et al. encontró que las personas que tenían fusión de tobillo tenían un poco más de dificultad para frenar en situaciones de emergencia en comparación con las personas sanas, como se muestra en las pruebas del simulador de conducción.

Conclusión:

La artrodesis de tobillo es un tratamiento exitoso para la artritis de tobillo en etapa terminal (ESAA, por sus siglas en inglés) y se puede realizar mediante un abordaje abierto o artroscópico. Hay diferentes formas de unir los huesos, pero los autores suelen preferir el uso de dos o tres tornillos. En este momento, es difícil decir con certeza si la fusión abierta o artroscópica es mejor para la ESAA porque hay estudios contradictorios. Dado que el éxito de la fusión depende de muchos factores, esta revisión tiene como objetivo proporcionar la información más reciente para ayudar a mejorar los resultados de las cirugías de fusión de tobillo.

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