Artrodesis de tobillo después de una artroplastia total de tobillo fallida

Si bien la fusión de tobillo se ha considerado durante mucho tiempo el tratamiento estándar para la artritis de tobillo, los avances en el reemplazo total de tobillo (TAR) ofrecen nuevas opciones para los pacientes. Los procedimientos TAR han mejorado con el tiempo con mejores técnicas quirúrgicas y diseños de implantes, lo que ha llevado a un aumento de su popularidad. En los Estados Unidos, el número de cirugías de TAR ha crecido significativamente a lo largo de los años.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que a medida que se realizan más cirugías TAR, la tasa de complicaciones también ha aumentado. Las complicaciones pueden variar ampliamente, desde problemas menores hasta problemas más graves como fractura de implante, infección, errores técnicos, desplazamiento del implante, dislocación, complicaciones de heridas y otros. Estas complicaciones pueden ocurrir entre el 1,3% y el 50% de los casos.

En los casos en los que una TAR no se puede revisar o salvar, las opciones alternativas incluyen la fusión del tobillo (artrodesis tibioastragalina), la fusión que involucra el tobillo y el hueso del talón (artrodesis tibiotalocalcánea o, en casos extremos, la amputación. Es esencial que los pacientes analicen a fondo los riesgos y beneficios potenciales de la cirugía TAR con su cirujano ortopédico para tomar decisiones informadas sobre sus opciones de tratamiento.

Asegurarse de que haya suficiente hueso sano en el tobillo es crucial para una fusión exitosa después de una cirugía de reemplazo total de tobillo (TAR). Dependiendo de la cantidad de hueso restante, se pueden recomendar diferentes técnicas de injerto óseo. Si el stock óseo en el astrágalo (el hueso del tobillo) es mayor o menor de 2 cm, existen estrategias específicas a considerar.

Para defectos óseos pequeños (<2 cm) en los que el acortamiento de la longitud de las extremidades no es una preocupación, se puede realizar un procedimiento de fusión en el lugar, con la opción de agregar material de injerto de huesos cercanos o de la cadera. Es importante estar atento a cualquier pinzamiento entre los huesos durante la fusión. Si el defecto óseo es mayor de 2 cm, se prefiere una fusión con injertos estructurales. Este método no solo proporciona estabilidad, sino que también ayuda a mantener la longitud adecuada de las extremidades y mantiene los músculos y tendones del tobillo funcionando de manera efectiva.

Las opciones de injerto estructural pueden incluir hueso de la cadera (cresta ilíaca), el fémur o la parte inferior de la pierna (tibia distal). Si hay artritis en la articulación subastragalina o el astrágalo se ha colapsado debido a la muerte ósea (osteonecrosis), puede ser necesaria una fusión que involucre los huesos del tobillo y el talón. Su cirujano ortopédico determinará el mejor enfoque en función de su afección y necesidades específicas.

Resultado

A medida que la cirugía de reemplazo de tobillo se vuelve más común, los cirujanos ortopédicos se enfrentan cada vez más al desafío de manejar las complicaciones y fallas que puedan surgir. Cuando se producen problemas graves como la pérdida ósea, el desplazamiento de los implantes, los problemas de tejidos, las infecciones o los daños óseos significativos, el enfoque estándar es considerar una fusión directa o por etapas de la articulación del tobillo.

Al pasar de la artroplastia de tobillo a la fusión, los cirujanos deben abordar dos preocupaciones clave: llenar el vacío dejado por el implante extraído y garantizar la fijación adecuada de los huesos fusionados. Se han explorado varias técnicas, pero no existe un método universalmente perfecto.

Alrededor de dos años después de la cirugía, más del 90% de los pacientes mostraron evidencia radiográfica de fusión exitosa, independientemente de la técnica específica utilizada. Además, las tasas generales de satisfacción de los pacientes fueron altas, con aproximadamente el 91,5% reportando resultados positivos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que se observaron complicaciones en aproximadamente el 22% de los casos. Su cirujano discutirá estos hallazgos con usted y lo ayudará a determinar el enfoque de tratamiento más adecuado en función de sus circunstancias individuales.

Entre los 193 pacientes que se sometieron a una cirugía de revisión para fusionar el tobillo o la articulación tibiotalocalcaneal (TTC), el 84 % se fusionó con éxito después de su primer intento de fusión. Es importante destacar que experimentaron mejoras significativas en la función del pie y el tobillo, según lo medido por la puntuación AOFAS. En particular, los que recibieron injertos óseos para la fusión de tobillo tuvieron una tasa de fusión del 100% después de su cirugía inicial, mientras que los que se sometieron a la fusión TTC tuvieron una tasa más baja del 50%.

Para los pacientes que requirieron un segundo intento de fusión, la tasa general de fusión fue del 62,5 %, dejando solo un pequeño número sin fusión. Sin embargo, algunos pacientes optaron por no someterse a una segunda cirugía a pesar del alivio exitoso del dolor, a pesar de que las radiografías mostraron una fusión incompleta. En particular, las complicaciones fueron raras en estos casos, probablemente debido a la ausencia de hardware.

En pacientes con defectos óseos menores de 2 cm, los autores sugieren utilizar hueso de la cadera (cresta ilíaca) o hueso donado con una fijación interna resistente, basándose en los prometedores resultados del estudio. Sin embargo, es esencial que los cirujanos evalúen cuidadosamente este enfoque antes de proceder, ya que se basa en estudios anteriores con un número limitado de pacientes y no se ha replicado de manera consistente en la investigación actual. Esta técnica suele reservarse para casos específicos con buena calidad ósea y problemas de salud mínimos, que requieren una preparación quirúrgica precisa y la colocación de un injerto óseo para garantizar la estabilidad.

Para los pacientes con defectos óseos más grandes que superan los 2 cm, el abordaje recomendado consiste en el uso de injertos óseos de cadera con fijación interna mediante tornillos, con placas adicionales si es necesario para mayor estabilidad.

La revisión incluyó pacientes que fueron manejados con técnicas variadas para artrodesis del tobillo y, en ocasiones, incluyó la articulación subastragalina. La artrodesis tibiotalocalcaneal se fusionó solo en el 43% de los pacientes. De este grupo, la articulación subastragalina se fusionó en el 65% de los pacientes (en el primer intento), contribuyendo así al 10% de la tasa de fracaso.

En general, estos pacientes tuvieron puntuaciones de satisfacción más bajas y tasas de complicaciones más altas, aunque no se puede decir con poder estadístico que la fusión de la articulación subastragalina sea un factor pronóstico negativo. Esto puede indicar que tal vez las técnicas para tratar la articulación subastragalina son inadecuadas; Tal vez la fusión subastragalina deba realizarse después de que el tobillo tenga fusión. Alternativamente, los pacientes que requieren una fusión TTC pueden estar preparados para el fracaso por factores del huésped (densidad mineral ósea, comorbilidades médicas), la gravedad de su fracaso de artroplastia y la gran cantidad de pérdida ósea de tibia y astrágalo.

Conclusión

Cuando una artroplastia total de tobillo (TAR) no funciona como se esperaba, salvar el tobillo mediante una cirugía de fusión puede dar lugar a resultados positivos y altos niveles de satisfacción a corto plazo, siempre que la fusión sea exitosa. El uso de la técnica de fusión de injerto óseo tiende a tener las mejores tasas de fusión inicial con complicaciones mínimas.

En el futuro, es importante que los estudios incluyan comparaciones prospectivas entre diferentes enfoques quirúrgicos o grupos de control. El uso de medidas de resultados estandarizadas facilitará la comparación directa de los resultados y la comprensión de qué métodos funcionan mejor para los pacientes.

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